Melanoma de coroides - tratamiento

Existen una serie de factores a considerar antes de establecer el tipo de tratamiento:

1) Tamaño del tumor. .
2) Extensión del tumor.
3) Localización.
4) Edad del paciente.
5) Situación del ojo congénere.
6) Estado general del paciente.

OPCIONES TERAPEUTICAS


TRATAMIENTO CONSERVADOR

1. Observación del crecimiento tumoral

Actualmente es opinión generalizada que los melanomas de pequeño tamaño con una altura no superior a 3 mm. y una base inferior a 6 mm. deben ser sometidos a observación periódica de su crecimiento sin decisiones terapéuticas de ningún tipo.

Estos tumores se han comprobado que presentan un bajo potencial de metástasis pudiendo permanecer estables durante muchos años y por otra parte, en los patrones de dimensiones señalados, ofrecen numerosas dudas diagnósticas con procesos benignos de características anatómicas semejantes.

El dato de mayor fiabilidad es el control de su crecimiento ante la comunidad sintomatológica tanto clínica como angiofluoresceingráfica que presentan nevus, inflamaciones antiguas, etc.

En tumores de tamaño medio o grande no se aconseja nunca esta vigilancia periódica por el mayor riesgo de metástasis y el probado empeoramiento pronóstico en relación con el tamaño de la lesión.

2. Termoterapia transpupilar(TTT).
La termoterapia transpupilar realizada a traves de un Laser Diodo .genera un calentamiento de la tumoracion, con efectos citotoxicos cuando alcanza temperaturas superiores a 45º.Estas radiaciones infrarrojas logran mayor penetración con una longitud de onda situada en 810 nm.
Su aplicación se realiza en consulta externa en un nº de sesiones variable de 1 a 4 según cada caso.

La TTT esta indicada en melanomas de coroides que no superen los 4 mm de altura y sin invasión escleral.


3. Radioterapia

Es actualmente el procedimiento idóneo en el tratamiento de estas lesiones. Su indicación está supeditada a la localización y tamaño de la lesión y los resultados obtenidos muestran la posibilidad de su destrucción o inactivación a pesar de su relativa radiorresistencia.

a) Braquiterapia.(Radioterapia de contacto)

Es una radioterapia global y no uniforme. Desde que Hilgartner (1903) utilizó el Radio por primera vez el tratamiento de los retinoblastomas hasta nuestros días, esta técnica ha evolucionado notablemente. En 1932 Stallard empleó por primera vez el cobalto 60 aplicado sobre la esclera en una placa de cera; en 1939 diseñó las placas que llevan su nombre y que son portadoras de elemento radioactivo una vez suturadas a esclera.

Los resultados observados por Stallard son aceptables en cuanto a su acción sobre el tumor, pero causa numerosas complicaciones de vecindad. Por este motivo comienza pronto a utilizarse otros elementos radioactivos de menor potencial yatrogénica como el Yodo-I25, el Rutenio-I06 o el Iridio-I92.


El Iridio-I92 es un emisor gamma con una energía de 0,318 Mer y un tiempo de desintegración de 75 días. Los resultados obtenidos con este elemento radiactivo son semejantes a los que arrojan el Rutenio I06 o yodo- I25 pero su yatrogenia es superior tanto sobre el globo ocular como sobre tejidos orbitarios.


El isótopo empleado por el COMS es el Yodo-125 en Braquiterapia con placas de sutura escleral.


Placa con semillas de Yodo -125

 


Placa de silicona para semillas


Placa portadora de semillas de I-125

 


b)Radioterapia externa.

Es una forma de radioterapia localizada y de distribución homogénea de forma que todo el tumor recibe la misma dosis.

Gragoudas en 1975 empleó su acelerador de protones y Char en 1977 iones de helio.

El haz de protones puede ser modulado de forma que se logre una dosificación uniforme en todo el espesor del tumor; los protones en su recorrido sufren un aumento en su densidad de ionización al entrar en contacto con los electrones del medio lo que conlleva un aumento de dosis en el final de su recorrido; este fenómeno marca en su curva el denominado "pico de ionización de Bigg" cuya modulación permite la distribución uniforme en la dosis.

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

Resección quirúrgica

Se emplean dos técnicas quirúrgicas de resección local del melanoma de coroides:

- "Ab externo" vía escleral.
- "Ab interno" mediante vitrectomía.

Enucleación

La enucleación fue durante muchos años el único procedimiento utilizado en el tratamiento del melanoma maligno de coroides. Los trabajos de Zimmerman (1971) permitieron comprobar que los tratamientos conservadores pueden superar la supervivencia respecto a la enucleación con mantenimiento anatómico del globo ocular y conservación de la función visual.

Actualmente la enucleación se encuentra indicada en aquellos casos que por su tamaño o localizacion no permiten aplicar las terapias descritas .

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